医保投入加大,寿命却更短?美美与共,共遵康宁!

原标题:医保投入加大,寿命却更短?美美与共,共遵康宁!

胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy叙述。1888年Bard和Pis在文献上做了临床报告。1935年,美国著名外科学家Whipple首先报告胰、十二指肠切除术成功,从而确立了手术治疗胰、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年,Rockeg首先实行了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰头十二指肠切除的病例。近年来,胰腺癌的发病率逐年上升,在美国1988年发病率为9.0/10万,男:女为1.3:1。多见于45岁以上者。瑞典发病率较高,为125/10万,并且在过去20年里保持不变。英国和挪威各增加了l倍。70年代与60年代相比,加拿大、丹麦和波兰的标化发病率增加了50%以上。在我国,胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。北京协和医院近年来收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5~6倍。而且据北京地区7家医院354例病例分析,病人中41~70岁者占80%,近年来,年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势,而且恶性度更高,预后更差。就胰腺癌的发生部位而言,仍以胰头部位最多见,约占70%左右,胰体次之,胰尾部更次之,有的头体尾部均有,属于弥漫性病变或多中心性病变。

中国医学人文大会

除注意上述临床表现外,可选用下列辅助诊断措施。

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实验室检查血清胆红素明显升高,有时可超过342μmol/L,其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌,因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩,血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高,糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原测定,约70%胰腺癌患者可升高,但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

8月31日,第二届中国医学人文大会在北京国际会议中心隆重召开,目的是为进一步加强人文医学建设,推动医学人文精神的回归,改善医患关系,保障医疗卫生事业的健康可持续发展。

B超
胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤,间接的所见往往成为发现小胰癌的线索,如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外,还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张,如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描,不受胃肠道气体干扰。所以,可清晰地描出胰内结构,发现早期病变。

大会由中国医师协会、中国医师协会人文医学专业委员会、白求恩精神研究会及《中国医学人文》杂志共同主办,本届大会的主题是“不辱医学使命
恪守职业精神”。十二届全国政协副主席韩启德、全国人大常委会原副委员长许嘉璐、国家卫健委副主任曾益新、中国医师协会会长张雁灵出席本次大会,并作出指导讲话。会议内容丰富,气氛热烈!

CT扫描
CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系,但<2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变,除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为:①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区,若低密度区较大,可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

著名临床肿瘤专家、上海中医药大学博士生导师何裕民教授受邀出席本次大会,并开展“美美与共,同遵康宁”主题演讲。何教授指出:现代医学总体成就不少,但遗憾更多:一方面,医疗费用如火箭般直上云霄。另一方面,人们却对医疗越来越愤愤不满。

磁共振成像
MRI可显示胰腺轮廓异常,根据T1加权像的信号高低,可以判断早期局部侵犯和转移,对判断胰腺癌,尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描,是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。

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内镜逆行胰胆管造影
ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部,对不明原因的阻塞性黄疸很有价值,此外还能直接观察十二指肠乳头,并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险,应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为:①主胰管不规则性狭窄,梗阻,其末端呈鼠尾状截断影;②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位;③造影剂外溢入肿瘤区;④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现,如同时有胰管的狭窄和梗阻,则呈“双管征”。

何教授表示:目前癌症的发病率逐年升高,人们谈癌色变;随着人口老龄化的加剧,被誉为“老年人的癌症”的阿尔茨海默病、老年退行性骨病变卷土重来。现在虽然医保的投入加大,但是人们的寿命更短,健康状态更差;民众对健康、长寿等生命呵护的需求日益急迫,现实中的医学却很难理想地承担。

胃肠钡餐检查
常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大,或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛,蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化,如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

同时,他认为这不仅是科学技术落后与否的问题,更是个全球性治理难题。倡导“共同感受生病”、“美美与共”、遵循并守住“康宁”。“康”——躯体康泰无大疾;“宁”——心里安宁、静谧、知足。

细胞学检查目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查,对胰腺癌有很高的诊断价值,是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人,可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用,并可代替胰腺活检,从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。四、胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现、早期诊断一直是人们探索力求解决的问题,作者认为对此应做好以下几方面的工作。

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围手术期处理胰腺癌病人常常全身情况欠佳,而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大,出血多,并发症多,手术死亡率高,因此,正确积极的围手术期处理十分关键。

对此,何裕民教授提出,“美美与共”主要体现在以下三个方面:

1.术前改善病人全身情况

中西医学(其他传统医学/文化)之间,要“美美与共”,相互借鉴。

加强营养、纠正低蛋白血症:宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食,辅以胰酶等助消化药物。维持水电解质平衡。补充维生素K,病人常有不同程度的肝功能损害,重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道,使脂溶性维生素K不能正常吸收,导致疑血酶原合成不足。因而,从入院起即应注射维生素K,直到手术,同时进行保肝治疗。控制糖尿病:胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多,一旦检查证实,应使用普通胰岛素控制血糖在7.2~8.9mol/L,尿糖在范围内。

例如卵巢癌是一个对化疗比较敏感的肿瘤之一,早期对化疗比较敏感,一用化疗癌肿就会有所控制,但是化疗间歇期癌肿就容易增大,后期则对化疗不敏感。因此,循常规治疗,结局只能是死于化疗。临床上,我们配合中医治疗,可以弥补化疗治疗间歇期的空白,持续抑制肿瘤,往往可以达到减少化疗次数,或在一般情况下不用化疗的效果。

2.术前减黄问题:胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄,对出现黄疸时间较短,全身状况尚好,消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者,可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差、胆红素高于342μmol/L,粪胆原阴性,黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。

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3.预防手术后并发症

医患之间,美美与共,医患相长。

预防性使用抗生素:术前若无感染,不必过早应用抗生素,于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。

提倡叙事医学,医师耐心的聆听,有助于医师的成长,医师的许多本领来自于患者的交流。深入的交流有利于医师发现问题,指导患者更好的康复,更有助于医患关系的改善。

呼吸道准备:胰腺癌术后肺部并发症相当多见,术前就应采取预防措施。严格忌烟,最好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼,有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。这些措施简单、有效,但很少受到医生重视。

何教授提到,他有一个患者,河南人,胰腺癌手术后总体控制得不错,就是经常出现寒战高热,而且常在饱食之后发作。后来患者因为食欲差,且时有发热,便禁食1~2日,热居然很容易退下。后来转告于何教授,思考得知,胆管、胰管都开口于十二指肠处,吃得太好,吃得太饱,肠内容物增多,消化困难,蠕动更慢,十二指肠也更易壅塞,导致胆汁排泄不畅,黄疸易反复,局部手术后的残留组织内常常有残存病菌的,会因此泛起,兴风作浪,从而出现寒战高热。胰管开口处不畅,胰液排泄受阻,一则出现消化障碍,二则可促使富含消化酶的胰液对胰体组织自我消化、破坏,遂可引发心窝下作痛,甚至是剧痛。

4.加强术中处理:术中必须保持血压稳定、供氧充分、腹肌松弛、镇痛良好,术中应监测尿糖、血糖,将其控制在合理范围。胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下。术中大量失血,大量输血时,可能发生凝血障碍。术中除精心操作减少出血外,尽量输3日以内新鲜血,不输1周以上陈旧血。

后期再遇到这种情况,可以采取三个措施:一方面用西药加强胆道感染的控制;再用中医药疏解郁热、开泄募原之邪;更重要却更简单的一环,让患者停食固态物1~2日,只喝点饮料或水。若热量不足,可用静脉输液方法补足。

5.术后处理

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继续应用抗生素。

医护及各科同行之间,美美与共,形成合力。

防止胰瘘,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生长抑素八肽抑制胰液分泌,能显著减少胰瘘机会。

不同科室、学科间,应该包容,相互学习,取长补短,相互借鉴,形成合力。包括营养饮食、心理精神、文化、语言、运动、哲学等。在肿瘤的治疗过程中,何教授主张,癌症的发病的“同花顺”(多因素叠加所致)理论,强调想要更好地控制癌症,也需要以“同花顺”压“同花顺”(多环节加以改善及纠治),不能只注重医疗。返回搜狐,查看更多

合理进行营养支持。

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重视引流管的管理,密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况,保持通畅,准确记录引流量并注意其形状变化,发现问题随时解决。

手术切除胰腺癌的治疗以手术治疗为主,但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除。胰头癌的手术切除率在15%左右,胰体尾部癌的切除率更低,在5%以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。

1.胰头十二指肠切除术:是胰头癌的首选根治性切除术式,由Whipple在1935年首创。虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革,但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。

适应症:对一般状态好,年龄<70岁,无肝转移,无腹水,癌肿末浸润周围血管的胰头癌,均适于行PD。

2.全胰切除术:适应症:癌波及全胰,无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点,除了彻底切除胰内多种病灶外,还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合,可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题,可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍,终生需要应用胰岛素及消化酶治疗,故应严格掌握其适应症。因此,行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定,更重要的是要考虑到病人

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