噎膈的辨证论治

病例:患者,男,46岁。胃癌根治 术后2个月,做术后辅助化疗。化疗第
3天出现呕吐,每天10多次,吐出胃内 容物或清水,伴中脘痞闷,无食欲,饮
食不舒,食入难化,口干不欲饮,大便 稀溏,神疲乏力,面色无华,形体消瘦,
舌红少苔,脉细弱。辨证为:气阴两虚, 痰浊中阻。治拟益气养阴,降气化痰。
处方:黄芪30克,党参15克,麦冬、 石斛、白术、茯苓各12克,半夏、旋覆
花、代赭石各10克,砂仁、生姜、炙甘 草各6克。每日1剂,水煎分多次少量
频服。服药8剂,呕吐消失,食欲增加。点评:大病术后导致气阴亏耗,化
疗所致的迟发性呕吐,使气阴耗伤加重, 此为本虚;因虚致实,水湿运化无力,
湿滞中焦为标实。治宜标本兼顾。方中 黄芪、党参、甘草、白术补益脾胃之气;
麦冬、石斛滋养胃阴;旋覆花、代赭石、 半夏、茯苓、生姜降逆气,化痰涎,止
呕吐。方中代赭石苦寒沉重,易损胃气, 用量要轻,取其和胃降气之功,而无损
气败胃之虞。呕吐患者的治疗难点是进 药难,服药易吐,因此需频服渐进,在
服中药前咀嚼生姜,待口舌发麻再服药, 才能取得好的效果。 高佳

一、辨证要点

辨标本虚实因忧思恼怒,饮食所伤,寒温失宜,引起气滞、痰结、血瘀阻于食管,食管狭窄所致者为实;因热饮伤津,房劳伤肾,年老肾虚,引起津枯血燥,气虚阳微,食管干涩所致者为虚。症见胸膈胀痛、刺痛,痛处不移,胸膈满闷,泛吐痰涎者多实;症见形体消瘦,皮肤干枯,舌红少津,或面色苍白,形寒气短,面浮足肿者多虚。新病多实,或实多虚少;久病多虚,或虚实并重。邪实为标,正虚为本。

二、治疗原则

依据噎膈的病机,其治疗原则为理气开郁,化痰消瘀,滋阴养血润燥,分清标本虚实而治。初起以标实为主,重在治标,以理气开郁,化痰消瘀为法,可少佐滋阴养血润燥之品;后期以正虚为主,或虚实并重,但治疗重在扶正,以滋阴养血润燥,或益气温阳为法,也可少佐理气开郁,化痰消瘀之晶。但治标当顾护津液,不可过用辛散香燥之药;治本应保护胃气,不宜过用甘酸滋腻之晶。存得一分津液,留得一分胃气,在噎膈的辨证论治过程中有着特殊重要的意义。

三、分证论治

痰气交阻

症状:进食梗阻,脘膈痞满,甚则疼痛,情志舒畅则减轻,精神抑郁则加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎,口干咽燥,大便艰涩,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。

治法:开郁化痰,润燥降气。

方药:启膈散。

方中丹参、郁金、砂仁理气化痰解郁,沙参、贝母、茯苓润燥化痰,杵头糠和胃降逆。可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力,加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。若郁久化热,心烦口苦者,可加栀子、黄连、山豆根以清热;若津伤便秘,可加增液汤和白蜜,以助生津润燥之力;若胃失和降,泛吐痰涎者,加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。

津亏热结

症状:进食时梗涩而痛,水饮可下,食物难进,食后复出,胸背灼痛,形体消瘦,肌肤枯燥,五心烦热,口燥咽干,渴欲饮冷,大便干结,舌红而干,或有裂纹,脉弦细数。治法:养阴生津,泻热散结。

方药:沙参麦冬汤。

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